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    医保政策

四、主要待遇标准及费用结算

[ 时间:2014-10-18   分享到: ]

  16、门诊统筹待遇标准及费用结算

         在一个自然年度内,参保人员门诊统筹发生的符合规定的医疗费用,起付标准以下的 费用由参保人员个人支付;起付标准以上、最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共 同分担。待遇标准见表 2。

        表 2、门诊统筹待遇标准表

        人员类别 起付标准 在职职工 1200 元 退休(职)人员 1000 元 建国前老工人 200 元

  补助比例

  社区医疗机构 其他医疗机构

  70% 60%最高支付限额 2000  (在职职工)

  75% 65%最高支付限额 3000  (退休(职)人员)

  100% 95%最高支付限额 4000  (建国前老工人)

  门诊统筹实行以社区卫生服务机构为主的首诊、 转诊制。 参保人员可在城镇职工基本医 疗保险定点社区卫生服务机构或参照社区管理的医疗机构进行首诊; 专科医院可作为全体参 保人员首诊医疗机构。参保人员需转诊的,由首诊医疗机构负责转诊,急诊、抢救不受此限 制。门诊慢性病补助限额使用完以后,从下一笔费用起直接享受门诊统筹待遇,在原门慢定 点医疗就诊慢性病不需要转诊。 门诊特定项目补助限额使用完以后, 必须按门诊统筹的规定 办理转诊手续并使用普通病历, 方可享受门诊统筹的待遇。 在药店购药不享受门诊统筹待遇。 附 16 家门诊统筹转诊定点医疗机构名单。

       门诊统筹统筹转诊定点医疗机构名单

       以下医院必须经首诊医院转诊后就诊方可享受门诊统筹待遇,急救、抢救不受此限制。

        序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 编码 H0001 H0002 H0003 H0004 H0005 H0006 H0007 H0009 H0042 H0043 H0044 H0045 H0008 H0010 H0369 H0382 医疗机构名单 江苏省人民医院 南京医科大学第二附属医院及东院 南京市鼓楼医院及北院 南京市第一医院及南院 东南大学附属中大医院及北院 南京军区南京总医院 中国人民解放军第八一医院 中国人民解放军第四五四医院 江苏省中医院 江苏省中西医结合医院 江苏省第二中医院 南京市中医院 第二军医大学长征医院南京分院 江苏省省级机关医院 南京同仁医院 南京明基医院 机构等级 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 三 参照三级 参照三级

  17、门诊慢性病待遇及费用结算

        门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的 定点药店购药时, 须出具市民卡并详细告知挂号、 诊治、 收费人员自己诊治的慢性病病种 (注 意必须挂门慢号) 。发生的门慢适应症医疗费用,在起付标准以内的由参保人员个人自付, 超过起付标准的按照一定的比例和限额进行补助。 个人自付部分由患者直接与医院或药店收 费前台进行结算, 应由统筹基金支付的部分由市医保中心每月与定点医院或药店结算。 待遇 标准见表 3。

        表 3 门诊慢性病待遇标准表

  70 岁以上 在职职工 起付标准 1000 元 退休(职)人员 退休人员 800 元 600 元

  建国前 老工人 无 社区医院: 100% 非社区医院: 95% 4000 元 6000 元

  社区医院:70% 社区医院:85% 社

  区医院:95% 补助比例 非社区医院: 60% 补助限 额 Ⅰ类 Ⅱ类 2000 元 4000 元 非社区医院: 75% 3000 元 5000 元 非社区医院: 85% 3500 元 5500 元

  Ⅲ类 10000 元 10000 元 10000 元 10000 元 (人/ 同时患有两种及两种(以序号病种为准)以上慢性病,在原最高补助限额基础上增 年) 加 2000 元。

        18、慢性丙型肝炎门诊干扰素 α 治疗限额补助规定

        慢性丙肝患者在门诊进行抗病毒治疗时使用干扰素 α(含普通和长效)的费用实行限额 补助。补助不设起付标准,基本医疗保险基金安 70%比例支付,每月最高支付限额为 3200 元,超出费用由患者个人自付。每月限额费用当月有效,不滚存、不累计。患者在干扰素 α 治疗期间可同时享受丙肝“门慢”待遇,其辅助检查、治疗和用药的费用可纳入丙肝“门慢” 限额补助范围。患者住院期间不同时享受此项门诊限额补助。

        丙肝门诊干扰素 α 治疗制定定点医疗机构有: 南京市第二医院、 中国人民解放军第八一 医院。

        19、门诊特定项目待遇标准及费用结算

         门特人员因门特病种到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的定点药店 购药时,须出具市民卡和《门诊特定项目人员专用病历》 。发生的符合基本医疗保险规定的 门特项目医疗费用, 直接与定点医院或定点药店收费前台进行结算; 乙类药品和乙类诊疗项 目先由参保人员分别按规定的比例自付, 其余部分再按基本医疗保险规定支付。 血液透析个 人负担比例见表 4;器官移植术后门诊抗排斥治疗个人负担比例见表 5-1、表 5-2;恶性肿瘤 门诊治疗个人负担比例见表 6。

        表 4 慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇表

        相关项目费用待遇 项目名称 透析费用 辅助检查用药费用 补助限额 6.3 万元/年 1.2 万元/年 在职 8% 10% 个人自付比例 70 岁以上 建国前参加革 退休(职) 命工作的老工 退休(职) 人 5% 7% 4% 5% 无 无

  备注

  1、最高支付限额:透析费用指透析医疗费限额;辅助治疗费用指医 保基金支付限额。 2、享受慢性肾衰竭门诊透析治疗待遇的参保人员,不再同时享受慢性肾炎和慢性肾功能不全 (非透析治疗) 的门诊慢性病限额补助待遇。 3、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定 的个人分担比例支付。

  表 5-1人体器官移植术后门诊抗排异治疗待遇表

         个人自付比例 建国前 老工人 无 无 无 无

  相关项目费用待遇 项目 名称 抗 排 异 药 物 治 疗 辅 助 检 查 和 用 药 移植手术后第四 4000 元/年 年及以后 10% 移植手术当年 移植手术后第一 年 移植手术后第二 年 移植手术后第三 年 1 万元 1 万元 8000 元 6000 元 10% 10% 10% 10% 移植手术后第四 6.5 万元/

  年 年及以后 8% 时间 移植手术当年 移植手术后第一 年 移植手术后第二 年 移植手术后第三 年

  医保基金最 退休(职) 70 岁以上退休 在职人员 高支付限额 人员 (职)人员 8 万元 8 万元 7.5 万元 7 万元 8% 8% 8% 8% 5% 5% 5% 5% 4% 4% 4% 4%

  5%

  4%

  无

  7% 7% 7% 7%

  5% 5% 5% 5%

  无 无 无 无

  7%

  5%

  无

  1、“骁悉”按通用名“吗替麦考酚酯”纳入抗排异药物治疗限额内统一管理。 备注 2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例 支付。

  表 5-2 造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇表 相关项目费用待遇 项目 名称 抗排 异药 物治 疗 辅助 检查 和用 药 时间 移植手术当年 移植术后第一年 移植手术当年 移植术后第一年 个人自付比例 建国前 老工人 无 无 无 无

  医保基金最 退休(职) 70 岁以上退休 在职人员 高支付限额 人员 (职)人员 8 万元 8 万元 1 万元 1 万元 8% 8% 10% 10% 5% 5% 7% 7% 4% 4% 5% 5%

  备注

  1、造血干细胞(异体)移植术后门诊抗排异治疗待遇在移植术后第一年年底截止, 仍需继续治疗的,需经指定医院评估,再到市医保中心办理审核登记手续后,医保 基金参照器官移植术后门诊抗排异治疗对应年限待遇标准支付。 2、有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个人分担比例 支付。 表 6 恶性肿瘤门诊治疗待遇表 相关项目费用待遇 医保基金最 确诊后时间 高支付限额 个人分担比例 70 岁以 上 建国前参加 革命工作的 老工人

  项目名称

  在职

  退休 (职)

  退休 (职) 门诊放化疗 每年 (在指定医院申请) 针对性药物治疗 每年 (在指定医院申请) 病理确诊当 年 辅助检查和用药(定 点医院直接就诊,无 需再申请) 10 万元 8% 5% 4% 15 万元 8% 5% 4%

  无

  无

  2 万元

  10%

  7%

  5%

  无

  确诊后第 1-3 年 确诊后第

  2 万元/年 1 万元/年

  10% 10%

  7% 7%

  5% 5%

  无 无

  4-5 年 确诊后第 6 年及以后 备注 4000 元/ 年 10% 7% 5% 无

  有自付比例的药品和项目需个人先按比例支付后,再按本表规定的个 人分担比例支付。

  20、精神疾病门诊、住院待遇标准及费用结算

        门诊精神病患者因精神疾病到本人选择的定点医院就诊时,须出具市民卡,并挂“医保 精神病专科”号。发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费 用)无需个人支付,由市医保中心按规定的标准与医院结算。 七种精神病患者,需因精神疾病住院进行治疗的,免付住院起付标准,所发生的基本医 疗保险范围内按规定属个人自付部分的医疗费用,由大病医疗救助基金、用人单位、个人各 支付三分之一。 精神病人肢体疾病发生

  的医疗费用按基本医疗保险规定执行。 长期驻外人员, 门诊精神病按每月 140 元标准定额包干使用,每年通过单位发放给个人。

         21、家庭病床待遇标准及费用结算

         参保人员长期卧床不起且符合以下条件之一:中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期、骨折 牵引需卧床治疗的、符合住院条件的 70 周岁以上老人,由本人或家属就近向具备家庭病床 服务资格的定点医疗机构提出申请,经医师检查确诊后可设立家庭病床。

        参保人员自设立家庭病床之日起,每 90 天为一个结算周期。设床患者在每个结算周 期内由个人支付起付标准和乙类药品、诊疗项目及一次性医用材料需个人按比例自付的费 用,其余符合医保范围内的费用由医保基金支付 95%,个人自付 5%,医保基金支付最高 限额 1500 元。属于参保人员个人承担的费用,由医疗机构直接与其结算;属于医保基金支 付的费用,由医保中心与医疗机构按规定结算。设立家庭病床期间,门统、门慢、门特待遇 暂停享受,门诊精神病、门诊艾滋病、住院待遇正常享受。具体标准见表 7。

        表 7、家庭病床个人负担比例表

        起付标准 300 元 补助比例 95% 补助限额 1500 元

  备注:1、上述为家庭病床患者一个结算周期的负担比例,家庭病床一个结算周期为 90 天;

                    2、恶性肿瘤晚期的参保人员起付标准免予支付;

              3、支付限额以上费用全部由个人负担。

        22、住院医疗费用结算

        参保人员发生的住院费用, 一个自然年度内, 基本医疗保险统筹基金最高支付 18 万元。 起付标准和乙类药品、 诊疗项目、 服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费 用,先由个人自付,其余费用由统筹基金和个人共同分担。具体标准见表 8。 表 9、住院待遇标准表 费用段及个人分担比例 医疗机构等级 起付标准 300 元 500 元 900 元 起付标准以上至统筹基金最高支付限额以下 在职 3% 5% 10% 退休(职) 2% 3% 7%

  一级 二级 三级

  1、一个自然年度内第二次住院的,起付标准降低 50%;第三次及 以上住院的,免除起付标准。 备注 2、建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的 10%。 例:某退休参保人员今年首次住三级医院,住院总费用 16000 元,其中住院费用明细 清单右栏个人自理(自付)部分为 950 元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比 例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。该参保人按医保政策个人负担多少? ① 住院费用明细清单右栏个人自理(自付)部分为 950 元需个人全部负担; ② 基本医疗保险范围内的费用[住院总费用—①]为 16000—950=15050 元,个人 需分担: 首次住院三级医院的起付标准 900 元;起付标准至 15050 元个人分担为(15050—900)×7%=990.5 元。 综上,该参保人员此次住院个人负担为 950+900+990.5=2840.5 元。

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