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    医保政策

二、如何办理门慢门特门精准入手续

[ 时间:2014-10-18   分享到: ]

 12、如何办理门诊慢性病准入手续

(1) 领表: 患有规定的三大类 42 个慢性病种的参保人员, 向用人单位(或区社会保险所) 提出申请,或在三级定点医院直接领取《门诊慢性病准入申请表》 (一式两份) ,并填写个人 资料。

(2)认定:患者持市民卡及近一年来的病历、检查报告单或出院小结等,到三级定点 医院(其中:高血压Ⅱ期、Ⅲ期,糖尿病 1 型、2 型可以到二级定点医院)相关科室,由专 科副主任以上医师按规定的准入标准进行认定,医院医保办审核盖章。

(3)送件:用人单位(或区社会保险所)经办人或患者本人(家属)带医疗机构审核 确认后的《门诊慢性病准入申请表》 、市民卡到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附 下列材料之一:①审核医院医务处(科)出具的《疾病诊断证明书》原件;②相关病种的病 理报告、出院小结原件及复印件;③近一年来的相关病种门诊病历、检查报告单原件等。

表 1:

 门诊慢性病病种一览表:

第一类:

(1)高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期;(2)心绞痛、心肌梗塞;(3)风湿性心脏病;(4)扩张 性心肌病;(5)糖尿病 1 型、糖尿病 2 型;(6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、 蛛网膜下腔出血后遗症期;(7)帕金森氏病、帕金森氏综合症;(8)癫痫;(9)慢性 第 支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病;(10)支气管哮喘;(11)活动性肺结核;(12) 淋巴结核;(13)骨结核;(14)类风湿性关节炎;(15)强直性脊柱炎;(16)硬皮病/ Ⅰ 系统性硬化症;(17)白塞氏病;(18)多发性硬化;(19)自身免疫性肝炎;(20)多 发性肌炎/皮肌炎;(21)干燥综合症;(22)银屑病;(23)系统性血管炎;(24)血友 类 病;(25)真性红细胞增多症;(26)原发性血小板增多症;(27)原发性血小板减少 性紫癜;(28)自身免疫性溶血性贫血;(29)骨髓异常增生综合症;(30)慢性萎缩 性胃炎;(31)慢性溃疡性结肠炎;(32)克罗恩病;(33)重症肌无力 ;

第二类:

 (34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎;(35)慢性丙型肝炎;(36)肝硬化失代偿;(37)慢性肾炎、慢性肾功能不全(非透析治疗)

第三类:

(38)系统性红斑狼疮;(39)慢性再生障碍性贫血;(40)颅内良性肿瘤;(41)骨髓 纤维化;(42)运动神经元病

门诊慢性病定点医疗机构和零售药店的选择与变更

(1)定点选择:门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入时,可选择有门诊慢性病 服务范围的三家医疗机构(分别是:社区、非社区和

  中医院)和一家零售药店作为本人门慢 就诊或购药的定点服务单位。

         办理了下列病种准入的人员,因下列病种就诊可直接到下表所列病种对应的医疗机构 就诊,无需选择定点。

         病种 (6)脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜 下腔出血后遗症期 (7)帕金森氏病、帕金森氏综合症 (8)癫痫 (11)活动性肺结核 (12)淋巴结核 (13)骨结核 (22)银屑病 (34)慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎 (35)慢性丙型肝炎 (36)肝硬化失代偿 (31)慢性溃疡性结肠炎。

          医疗机构: 南京市第二医院 南京丁义山肛肠专科医院 南京市胸科医院 南京市中西医结合医院 中国医学科学院皮肤病院 解放军八一医院 南京市脑科医院 医疗机构

   (2)定点变更:门诊慢性病人员在市医保中心办理病种准入后,需变更定点医疗机构或 定点药店的, 直接持市民卡到南京市任一家三级以下具有门慢服务范围的定点医疗机构, 申 请办理定点变更,定点变更一个月后,原则上方可进行第二次变更。市医保中心原则上不受 理门诊慢性病人员的定点变更。

         13、如何办理门诊特定项目准入手续

         参保人员申请门诊透析治疗办理流程

          (1)领表:需进行维持性血液透析或腹膜透析治疗的慢性肾衰竭患者,到江苏省人民医 院、南京军区南京总医院、东南大学附属中大医院、江苏省中医院、南京市鼓楼医院、南京市第一医院、江苏省中西医结合医院中的任一家医院医保办或肾内科,领取《定点透析治疗 资格审核认定表》 (一式两份)并填写个人资料。

          (2)认定:患者持《定点透析治疗资格审核认定表》 、市民卡及相关就诊资料,请上述 医院指定的审核专家审核认定,必要时做相关检查,经审核专家认定签字后,医院医保办审 核盖章。同时,患者须在审核专家的指导下,选择适宜的透析方式,在《患者透析方式选择 知情同意书》上签字确认。

         (3)送件:用人单位(或区社会保险所)经办人或患者及家属带审核确认后的《定点 透析治疗资格审核认定表》和下列材料到市医保中心办理审核准入手续:

         ①两次以上的肾功能和相关检查报告单原件及复印件;②门诊病历或出院小结原件及 复印件;③患者近期一寸免冠照片一张;④《患者透析方式选择知情同意书》 。

         凡办理了门诊透析治疗的人员,慢性肾炎和肾功能不全“门慢”待遇自动终止。

        参保人员申请器官移植术后门诊抗排异治疗办理流程:

         (1)领表:接受人体器官移植手术后,需门诊抗排异治疗的参保人员,在三级定点医 院就诊时领取《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》 (一式两份) ,并填写个人资 料。

        (2)认定:患者持《参保人员器官移植术

  后门诊抗排异治疗申请表》 、市民卡及相关 就诊资料,到原移植手术医院请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。 在外地医院做移植手术的,可持本表、市民卡及移植手术记录和出院小结等相关就诊 资料到江苏省人民医院、南京市鼓楼医院、南京军区南京总医院、南京市第一医院等三级医 院请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。

        (3)送件:用人单位(或区社会保险所)经办人或患者及家属带定点医院审核确认后 的 《参保人员器官移植术后门诊抗排异治疗申请表》 和下列材料到市医保中心办理审核准入 手续:

       ①患者近期一寸免冠照片一张;②移植手术医院的出院小结原件及复印件。

      造血干细胞异体移植门诊抗排异治疗办理流程参照器官移植。

      参保人员申领恶性肿瘤门诊治疗办理流程:

      (1)领表:患有恶性肿瘤的人员,在三级定点医院就诊时领取《参保人员恶性肿瘤门诊 治疗申请表》 (一式两份) ,并填写个人资料。

      (2)认定:患者持《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》 、市民卡及相关就诊资料,到 三级定点医院请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。

     (3)送件:用人单位(或区社会保险所)经办人或患者及家属带定点医院审核确认后的 《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》 、患者近期一寸免冠照片一张和下列材料之一,到市 医保中心办理审核准入手续:

     ①确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件;

     ②确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印 件;

     ③无法做病理的患者,提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病 诊断证明书》原件。

      恶性肿瘤门诊专项治疗办理流程:

      (1)门诊放疗和日间化疗:①患者持市民卡和《门诊特定项目人员专用病历》在定点医 院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→ ⑤医院医保办审核并办理登记手续(录入治疗起止时间)→⑥患者回指定科室接受治疗。在 治疗期限内享受“门诊放疗和日间化疗”待遇。

      (2)门诊针对性药物治疗:①患者持市民卡和《门诊特定项目人员专用病历》在定点医 院就诊→②门诊病情评估→③经治医生填表申请治疗方案→④科室负责人复核治疗方案→ ⑤医院医保办审核并办理登记手续(录入治疗起止时间)→⑥患者回指定科室接受治疗。在治疗期限内使用针对性药品费用,享受“门诊针对性药物治疗”待遇,其他医疗费用享受“门 诊辅助治疗”待遇。

       恶性肿瘤门诊专项治疗注意事项

      (1)恶性肿瘤“门诊专项治疗”(指“门诊放疗和日间化疗”或 “门诊针对

  性药物治疗”)均 在指定医院申请,不在市医保中心办理。在门诊采取“门诊辅助治疗“,直接到本人定点的三 级医院就诊。

        (2)采取“门诊专项治疗”的患者,必须遵照以下几点:

        ①一定要在本人定点的三家医院中选择一家有恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的指定医 院办理登记手续后,才可发生费用;  

        ②一定要在指定医院的肿瘤治疗相关科室就诊,经治医生应相对固定;

        ③在其他两家定点医院就诊或定点药店购药,享受“门诊辅助治疗”待遇。

        ④“门诊专项治疗”指定医院必须在患者定点的三家医院中选择, 若定点的三家医院均无 恶性肿瘤“门诊专项治疗”资质的,必须到市医保中心办理定点医院的变更手续,将有恶性肿 瘤“门诊专项治疗”资质的医院变更为本人定点医院后, 再到该院办理“门诊专项治疗”的登记 手续。

       ⑤本人定点医院和“门诊专项治疗”指定医院一经选定,原则上不得变更。

        详见《恶性肿瘤门诊治疗就诊须知》

         14、如何办理门诊精神病准入手续

       (1)领表:患有精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精 神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病的参保人员,向用人单位(或区社会保险所)提 出申请,或在南京市脑科医院、东南大学附属中大医院、南京市江北人民医院直接领取《精 神病患者门诊医疗申请表》 (一式两份) ,并填写个人资料。

     (2)认定:患者持《精神病患者门诊医疗申请表》及近一年来的病历、检查报告单或 出院小结等, 到南京市脑科医院、 东南大学附属中大医院或南京市江北人民医院由专科主任 医师按规定的准入标准进行认定,医院医保办审核盖章。

     (3)送件:用人单位(或区社会保险所)经办人或患者家属带定点医院审核确认后的 《精神病患者门诊医疗申请表》 ,到市医保中心办理审核准入手续。

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